ご助言お願いします
ご投稿ありがとうございます。
(1)これは採取部位の検査結果なので、手術病理診断は全体を見るので、診断は変わる事は十分あります。確率はありません。この所見からはDCISよりは浸潤癌となる可能性の高い結果です。術後は浸潤癌の診断となる覚悟しておかれた方が良いかと思います。
(2)その通りです。
(3）それを考える所見でしょう。
(4)手術は特に急ぐ必要はありません。ただ、有名病院は決して最良の病院ではないので、勘違いのないようにしてください。
お忙しいところ、早々に御返信頂きまして、誠にありがとうございました。
下記にご質問させていただきます。
（１）ER（＋）、PgR（＋）、HER2（−）で悪性度が高いと考えるとルミナルB（HER2陰性）の確立が高いでしょうか？予後は悪いのでしょうか？何とか治療法はあるのでしょうか？
子供がまだ小さく一日でも長く生きたいです・・・
（２）手術は急ぐ必要がないとのことでしたが、先生のご見解は下記のどちらになりますか？
①恐らく既に浸潤癌であるから、急ぐ必要もない
②DCISだとしたら、３ヶ月くらいで浸潤癌にはならないから、急ぐ必要はない。
お忙しいところ恐れ入ります。
ご回答の程、お願い申し上げます。
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
(1)可能性はあるとしか言えません。オンコタイプDXを行わないと分かりません。
(2)二つとも違います。乳癌だからダブリングタイプが100日なので急ぐ必要がないと言う事です。乳癌と言うのは成長が遅いので月単位にはあまり時間的変化がありません。どれだけ早い段階で見つけるかに意味があるからです。簡単に言えば、現段階で運命は決定しているので、ジタバタしても同じと言う事です。今、大切な事は結果ばかり考えるのではなく、現実を見つめ、一つ一つじゅっくり進める事が最良の結果につながります。今の精神状態でのお考えではあまり良い方向にはいかない事があります。もう乳癌は確定しているのです。今すべき事は自分の事ばかり考えるのではなく、小さなお子様が居られるなら、その子の精神的な安定を保つにはどうすべきかを考えましょう。子供は小さければ不安定な状態になり、子供の鬱を生じる原因となります。乳癌患者様の場合は他の癌と違い子供の鬱などの精神的問題を生じ易いと言われてます。貴女が治癒しても、第二の不幸が生じます。再発をしたとか転移していたという段階でもないこの時点で生死の話が出る事自体、本当に病気に向き合う気持ちがあるのかが疑問です。僕は告知した人には頑張りましょうとは言いません。頑張らずに真面目にやりましょうとしか言いません。頑張りましょうと言う時はもう死がほぼ確定している方のみです。それしか言う言葉がないからです。
お忙しいところ、御返信ありがとうございます。
毎年健診に行き、４年間その度に要精密検査と言われ、近所の乳腺クリニックではエコーのみで「乳腺症。大丈夫だ！」と言われて安心していました。（実際、去年から今年にかけてのマンモで、急に石灰化が増えていたのですが）
乳腺クリニックを選ぶべきかなと思ったことはありましたが、忙しさに追われて実行してきませんでした。
息子に申し訳ない気持ちでいっぱいです。
今回近所の総合病院で、針生検したのは左乳なのですが、マンモでは石灰化も病巣も見当たらなかった右乳にのう胞があり、一応細胞診してみたところ、悪性と言われました。自分では右側は原発性だと思い込もうとしていました。
強くならないとですね。
貴重なお時間を頂き、率直に御意見頂きありがとうございました。
先生にもう少し早くお会いしたかったです。
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
お世話になります。
二ヶ月程前にご相談させて頂いた者です。
その節は大変お世話になりありがとうございました。
やっと再来週手術することになりました。
結局、左乳房は以前記載させて頂いたとおりcomedo typeですが、転院先の病理医の判断は下記のようになりました。
CNB
Ca（＋） 3/3
DCIS：Solid、comedo
NA：２、MC：２＝NG：２
ER（＋）PS５ IS３
PｇR（＋）PS４ IS３
HER２（０）
Ki67：intermediate
以下は右乳房の生検結果です。
♯1-3：Carcinoma（＋）
Papillotubular carcinoma, in situ predominant,
g(＋）
♯１にinvasionあり。
in situあり、多量、solid-papillary type
NA：２、MI：１→NG：１（乳管内癌巣での判断のため、参考値）
Endocrine Featureあり。
ER（＋）PS５ IS３
PｇR（＋）PS5 IS３
HER２（０）
Ki67：low
左乳房は石灰化が８ｃｍに渡り広がっているため、全摘。
右側は１ｃｍ×１ｃｍでしたが、乳頭に近いため全摘。
今週の主治医との術前最終面談で、「センチネルリンパ節転移陽性時における腋かリンパ節郭清省略試験」への参加の打診がありました。
これは、センチネルリンパ節への転移が微小又は１個の場合は腋かリンパ節郭清を省略するというものです。
主治医は、米国の臨床試験でも郭清の有無によって再発率、生存率に差を認められなかったことから、QOL向上を鑑みると患者にとって有益とのことで、「当然、参加するでしょ？！」という感じでした。
私としては、右乳房はまだしも、左乳房はcomedo typeで悪性度も低くないことから、郭清を省略していいものか迷っています。（以前の先生のご意見から浸潤癌であることを念頭においています）
ですが、主治医は、左乳房は今のところMRIの画像からもDCISとのご見解で、私の懸念点をお話しても耳に入っておらず、右側の郭清の話ばかりです。
当該試験に同意すれば、左側も当然試験の対象になりますし、もし浸潤していた場合を考えると局所再発の高いcomedoでリンパ節に病変を残していいものか判断できずにいます。
情報が少なく恐縮ですが、先生のご意見をお聞かせ頂けると幸いです。
よろしくお願い申し上げます。
ご投稿ありがとうございます。
原理的にはまだサブタイプでの差は出ていないように思いますが、それをやって良いかの基準とは全く異なる論点でしょう。この先生の説明が理解できません。尚、臨床試験の問題は特殊な事なので、一般論以外は質問されても困ります。
お忙しいところ早々に御返信頂きまして、誠にありがとうございました。
原理的にはサブタイプの差は出ていないと思われるとのコメントありがとうございました。
臨床試験なので、後は自分で参加するか否かを決断しなければならないのだと思います。
がん治療において先端的な病院なので、ある程度研究的に治療を進めているのだと思いますが、私が両側乳がんのため、メリットデメリットがそれぞれの側で異なっており迷いが生じてしまいました。
命に関わることなので、自分なりに考えてみます。
先生の率直なご意見にいつも大変救われます。
誠にありがとうございました。
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
この医師は、Z0011試験、乳房温存術(放射線治療あり)のエビデンスを持ち出して、当然、省略でしょ、という説明には、飛躍があります。また、comedoという言葉にとらわれてしまっています。DCISの亜分類の一つで、high grade DCISの一つの基準ではありますが、完全切除により治癒可能であり、転移や再発は別の話と思います。
臨床試験は、あくまでも新しい薬を試す治験とは違います。そこの研究材料に過ぎません。臨床試験を無理に進めるような施設での治療は患者目線ではありません。
早々に御返信頂きまして誠にありがとうございます。
先生のご助言から、Z0011試験、IBCSG23-01試験、AMAROS試験、ASCOのSLNBの早期乳癌患者への適用に関するガイドライン改訂（2014年３月２４日）等、自分なりに調べてみました。
どれも乳房温存術（放射能治療あり）の症例が多数で、全摘（放射能治療なし）の症例については、リンパ節郭清を省略してよいという明確なエビデンスは記載されていないと感じました。（私の読み込み不足でしょうか？）
IBCSG23-01試験においては、941例中91％が乳房温存＋放射線で、残りが全摘らしいのですが、文献から読み取れなかったのですが、この乳房温存＋放射能というのは、腋下にも放射線は照射されているものなのでしょうか？
とすれば、この試験における放射線治療の意義は大きく、私のような全摘（放射能なし）では同様の結果が得られるとは限らないと思ってしまうのですが。。。
当該臨床試験におけるQOL上のメリットも大きく、気持ちが揺らぐのですが、全摘（放射線なし）におけるSLN陽性時のリンパ節郭清省略に関する安全の確証はなさそうに感じます。
3/24のASCOの改訂ガイドラインにも「乳房切除術を受ける女性のセンチネルリンパ節に転移が見つかった場合には、腋下リンパ節郭清が利益をもたらすかも知れない」との記載があることから、今回の臨床試験は見送るべきでしょうか？
最後は、自分で決めることですが、先生の率直なご意見を伺いたいです。先生ご自身ならどうされますか？
無理な質問で恐縮です。
よろしくお願い致します。
追伸：COMEDOについてもご助言ありがとうございます。COMEDOにとらわれすぎているかもしれないと我に返りました。
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
腋窩の照射は、詳細はわかりませんが、してないだろうと思います。ただこの試験は、2ｍｍ以下の微小転移を対象としたものです。
また、その臨床試験の具体的な内容を確認しないとお返事出来ないです。本当に全摘例を対象としたものなのか？転移があった場合に放射線治療をどうするのか？現状のエビデンスに関してはご理解のとおりです。私の意見を求めるというのは、セカンドオピニオン外来の範囲になるので掲示板ではお答えできません。常識を持ってご投稿下さい。
お忙しいところご回答ありがとうございます。
説明文書では、SLNへの転移が微小または１個となっています。
腋窩の照射については触れておらず、その他の治療は、乳房温存例、全摘例ともに、従来の標準治療のようなので、全摘の私の場合、放射線治療はなしとのことです。
なぜ、放射線治療なしで安全だと言えるのか、一度主治医にお話を伺ってみようと思います。（おそらく試験的側面が大きいかと思いますが）
水曜日にアポイントを頂きましたので、もし、そのご説明で迷いが生じた場合は、セカンドオピニオンとして貴院を受診することは可能でしょうか？
週末には手術のため入院するため、出来れば木曜日に伺いたいのですが、急な予約は取れるのでしょうか？
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
セカンドオピニオンしても、やるかやらないかは貴女しだいではないかと思います。現状主治医から納得行く説明で決めるべきことです。僕の所にくるなら、この施設で治療は辞めなさいとしか言えません。
お忙しいところ、何度もご返信頂き誠にありがとうございます。
先生のおっしゃるとおり、私が何報か読んだ文献を元に、主治医が私に当該臨床試験を薦めているとしたら、主治医はおそらく目の前の患者本位ではなく、別のところに視点が向いているのだと思います。
私は施設選びを間違えてしまったのかもしれません。
一縷の望みとして、施設内で術中のSLNB偽陰性の症例で、リンパ節郭清を省略した場合のデータが蓄積されていて、それをエビデンスとして薦めているのではないか・・・または何らかの他の確証があるのではないか・・・と思っています。甘いでしょうか・・・
もし、そのように私が今得ている情報以外のデータが存在するならばそちらをご提示頂き、判断したいと思っておりますが、素人ではデータの解釈が難しい場合は、セカンドオピニオンとして先生のご意見を伺いたいと思っています。
その節はよろしくお願い致します。
ご丁寧なお返事ありがとうございます。
色々乳腺関係に聞きましたが、この臨床試験はどこも聞いた事がないので、分からないそうです。この件に関しては情報がないのでセカンドオピニオンも当院では不可能と判断致しました。ただ少しお勧めできる試験のやり方ではないとの意見をもらいました。
今週、乳がんと診断されました。
まだ乳がんとことは全然分かっておりません。
がん告知当日は、乳腺ご専門先生が病欠で専門外の先生から悪性とだけ告げられ、詳しい説明はして頂けませんでした。
今は不安でいっぱいで、ご助言頂きたくよろしくお願い申し上げます。
病理組織診断は以下になります。
《診断》
Ductal carcinoma of the lt. breast,CNB
《所見》
（１）腫瘍細胞はchromogranin陰性ですが、synaptophysin陽性細胞が少なからずみられ、neuroendocrine differentiationを伴っています。
（２）免疫染色の結果は以下の通りです。
ER（＋）：JSCORE３（90％以上の腫瘍細胞に陽性）
PgR（＋）：JSCORE３（約５０％の腫瘍細胞に陽性）
HER2（-）：SCORE０
（３）Lt.breast,CNB３本
いずれも十分な長さの生検組織が採られています。
いずれの生検組織にも、Carcinomaが認められます。
Carcinomaは大小の充実状胞巣を形成したDuctal Carcinimaですが、生検組織の範囲では、明らかな浸潤性増殖像は確認できません。一部、comedo patternが示唆されるところがあり、生検組織からは、high grade DCISが考えられます。一部、わずかながらcarcinoma部にmicrocalcificationを伴っています。
以上。
質問（１）DCISとの記載がありますが、針生検での組織診断では、どのくらいの正確性があるのでしょうか？
質問（２）comode patternが示唆されるとのことですが、悪性度が高いcomode typeということでしょうか？
質問（３）high grade DCISとの記載から、悪性度は３ということでしょうか？
質問（４）high grade DCISですと、浸潤癌への移行が早そうですが、現在予約できている東京の某有名病院は、手術まで２〜３ヶ月待ちと言われています。とすると５月くらいに手術となりそうですが、そこまで待てる癌なのでしょうか？無名の病院でも、早く手術することを選択した方がよろしいでしょうか？
乳癌素人のため、勉強不足の質問ですが、告知以来不安で眠れぬ夜を過しています。
何卒よろしくお願い申し上げます。